มุมมองสัญญาประกันสุขภาพ บทเรียนจากประกันโควิด

“ความที่คนไข้มีประกันสุขภาพมีโอกาสที่จะได้รับการรักษาพยาบาลที่เกินความจำเป็น หรือบางครั้งหมอผู้ให้การรักษามีส่วนพิจารณาว่าคนไข้จะใช้ประโยชน์จากสัญญาสุขภาพให้เต็มเพดานความคุ้มครองได้อย่างไร จากสาเหตุนี้อาจมองได้ว่าบริษัทประกันชีวิตเป็นฝ่ายที่ถูกกระทบโดยตรง แต่ที่จริงแล้วผู้เอาประกันก็มีส่วนรับผลกระทบนี้ด้วยเช่นกันจากที่ต้องชำระเบี้ยประกันสูงกว่าที่ควรจะต้องจ่ายเพื่อให้ครอบคลุมถึงค่าใช้จ่ายส่วนที่เกินจำเป็นนี้เข้าไปด้วย” 

จากข่าวเรื่องการร้องเรียนสินไหมกรมธรรม์ประกันภัยโควิดที่หลายท่านได้ทราบอยู่ขณะนี้ หรือหลายท่านอาจจะมีประสบการณ์รอรับเงินสินไหมประกันภัยโควิดอยู่ ปัญหาความล่าช้าของการจ่ายเงินสินไหมนี้ส่วนหนึ่งเป็นผลมาจากการที่บริษัทได้ประเมินถึงความน่าจะเป็นที่ผู้เอาประกันจะติดเชื้อโควิดต่ำกว่าที่เกิดจริง ทำให้พิจารณารับจำนวนผู้เอาประกันที่เหมาะสมเพื่อประเมินการจ่ายเงินสินไหมสูงสุดที่บริษัทจะสามารถรองรับได้พลาดจากความเป็นจริงมาก

ซึ่งเข้าใจว่าบริษัทผู้รับประกันได้มีการประเมินปัจจัยต่างๆเหล่านี้อยู่แล้ว เพียงแต่ความผิดพลาดอาจจะมาจากการที่ข้อมูลการระบาดของเชื้อโควิดเป็นเรื่องใหม่ของทั้งในประเทศไทยรวมทั้งทั่วโลกทำให้ตัวเลขจำนวนผู้เอาประกันที่ติดเชื้อและเรียกร้องสินไหมสูงกว่าที่คาดการณ์ไว้มาก ประกอบกับผลการรับประกันในปีแรกของการระบาดมีอัตราจ่ายเงินสินไหมที่ต่ำมาก หลายบริษัทประกันเลยระดมขายกรมธรรม์โควิดเพิ่มจากปีก่อนหน้าเป็นหลายเท่าตัว

และเมื่อมองไปฝั่งของบริษัทประกันชีวิตซึ่งก็มีสินค้าที่ให้ความคุ้มครองค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาล หรือเรียกโดยรวมว่าสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพ ปัญหาของการรับประกันสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพที่หลายบริษัทมีในขณะนี้อาจจะเป็นในรูปแบบเดียวกัน เพียงแต่ผลที่เกิดอาจจะไม่รุนแรงเหมือนกับทางด้านบริษัทประกันภัย ปัญหาหลักจะเป็นเรื่องของการกำหนดอัตราเบี้ยประกันไม่เพียงพอกับความคุ้มครองหรือผลประโยชน์ที่ให้กับผู้เอาประกัน โดยเฉพาะบริษัทที่ได้ออกสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพไว้นานมาแล้วและไม่มีการปรับเพิ่มเบี้ยประกันภัยให้สามารถรองรับกับค่าใช้จ่ายของการรักษาพยาบาลที่เพิ่มมากขึ้นอย่างต่อเนื่อง

จากตัวเลขสถิติในปี 2560 การเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายรักษาพยาบาลของการรักษาเป็นผู้ป่วยใน หรือที่เรียกว่าอัตราเงินเฟ้อของค่ารักษาพยาบาลของประเทศไทยโดยเฉลี่ยจะเพิ่มขึ้นปีละ 8.3% หรือเทียบง่ายๆ ว่าค่ารักษาพยาบาลจากโรคเดียวกันวิธีการรักษารูปแบบเดียวกันค่าใช้จ่ายจะแพงขึ้นปีละ 8% หรือจะเพิ่มขึ้นเป็น 2 เท่าในระยะทุกๆ 8 - 10 ปี ซึ่งข้อมูลนี้แสดงให้เห็นถึงผลกระทบที่มีต่อทั้งประชาชนทั่วไปในฐานะผู้เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลและบริษัทประกันชีวิตที่เป็นผู้รับประกันสัญญาสุขภาพที่ให้การคุ้มครองเมื่อผู้เอาประกันเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล

ผลของอัตราเงินเฟ้อค่ารักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นทุกปี ประชาชนทั่วไปคงต้องเตรียมสำรองเงินเก็บไว้ให้เพียงพอเพื่อรองรับกับค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาลที่อาจจะต้องเกิดขึ้นได้ในอนาคต หรือหากได้ซื้อประกันคุ้มครองค่ารักษาพยาบาลไว้แล้วก็ต้องประเมินว่าผลประโยชน์ที่ซื้อไว้จะคุ้มครองได้เพียงพอกับค่ารักษาพยาบาลที่เพิ่มสูงขึ้นในอนาคตหรือไม่ ผู้ที่ไม่ประมาทคงต้องทบทวนและซื้อเพิ่มความคุ้มครองให้ครอบคลุมกับค่าใช้จ่ายที่เพิ่มสูงขึ้นตามเวลาที่เปลี่ยนไป

ด้านบริษัทประกันชีวิตปัญหาที่จะต้องเผชิญก็คือเบี้ยประกันของสัญญาสุขภาพที่ได้รับประกันไว้ในอดีตจะไม่เหมาะสมกับเงินสินไหมจ่ายของค่ารักษาพยาบาลทั้งปัจจุบันและที่จะเพิ่มสูงขึ้นต่อเนื่องไปในอนาคต ซึ่งผลจะกระทบมากน้อยอย่างไรคงขึ้นอยู่กับรูปแบบผลประโยชน์และความคุ้มครองในสัญญาสุขภาพที่ขายอยู่

ถ้าเป็นรูปแบบเหมาจ่ายที่รวมจ่ายค่ารักษาพยาบาลหลายรายการไว้ด้วยกัน โดยไม่ได้จำกัดเพดานค่าใช้จ่ายแยกเป็นแต่ละรายการ เงินค่ารักษาพยาบาลที่คุ้มครองเป็นแบบรวมทุกรายนี้ เงินสินไหมจ่ายที่ให้ความคุ้มครองก็มีโอกาสที่จะจ่ายจนชนเพดานก็จะมีมากขึ้นและส่งผลให้พอร์ตรวมของค่าสินไหมจ่ายสูงกว่าเงินเบี้ยประกันรับที่เรียกว่าการขาดทุนจากการรับประกันสัญญาสุขภาพ หรือ Loss ratio สูงเกิน 100% 

ประกันโควิดส่งสัญญาณ

บริษัทเล็งปรับสัญญาสุขภาพ

ปัญหาการขาดทุนจากการรับประกันสัญญาสุขภาพของบริษัทประกันชีวิตจากสาเหตุของเงินสินไหมจ่ายดูเหมือนจะไม่มีผลกระทบกับธุรกิจมากเมื่อเทียบกับการประกันภัยโควิดที่บริษัทประกันภัยบางแห่งประสบอยู่ตามข่าวที่เราที่ทราบกัน แต่ก็จะเป็นสัญญานให้บริษัทประกันชีวิตต้องเตรียมพร้อมมากขึ้นในการทำตลาดสัญญาสุขภาพ เมื่อย้อนไปในอดีตผลของอัตราเงินเฟ้อของค่ารักษาพยาบาลที่เพิ่มสูงขึ้นต่อเนื่องทำให้บริษัทประกันชีวิตต้องปรับเปลี่ยนแบบสัญญาประกันสุขภาพอย่างต่อเนื่องเช่นเดียวกัน

สาเหตุหลักที่ต้องปรับเปลี่ยนผลประโยชน์ความคุ้มครองไม่ใช่เพราะว่าความต้องการของลูกค้าเปลี่ยน แต่เพื่อเป็นโอกาสในการปรับเบี้ยประกันให้สอดคล้องกับการจ่ายผลประโยชน์ค่ารักษาพยาบาลที่เพิ่มสูงขึ้นจากค่าใช้จ่ายรักษาพยาบาลของโรงพยาบาลที่เพิ่มสูงขึ้น

การที่อัตราเงินเฟ้อของค่ารักษาพยาบาลเพิ่มขึ้นเฉลี่ยปีละ 8% มีผลกับสัญญาสุขภาพของธุรกิจประกันชีวิตต้องปรับตัวตาม บริษัทประกันชีวิตขนาดเล็กที่ไม่สามารถสร้างพอร์ตจำนวนผู้เอาประกันสัญญาสุขภาพได้มากพอเพื่อรักษาสมดุลของเบี้ยประกันรับและเงินสินไหมจ่ายได้จึงตัดปัญหาด้วยการไม่เสนอขายสัญญาสุขภาพ

ส่วนบริษัทขนาดกลางคงเลี่ยงไม่ได้ที่จะต้องปรับเพิ่มเบี้ยประกันสัญญาสุขภาพที่ขายอยู่เดิมโดยเฉพาะกลุ่มผู้เอาประกันที่เป็นเด็กอายุต่ำกว่า 10 ปีในแบบสัญญาสุขภาพที่ยังสามารถปรับเพิ่มเบี้ยประกันได้เมื่อครบรอบปีที่ต่ออายุ หรือบางบริษัทก็เลือกที่จะไม่ขายสัญญาสุขภาพให้ลูกค้าที่อายุต่ำกว่า 6 หรือ 10 ปี

บริษัทขนาดใหญ่ก็ต้องวิ่งตามให้ทันด้วยการออกสัญญาสุขภาพแบบใหม่อยู่ตลอดเวลาเพื่อใช้เป็นโอกาสปรับเบี้ยประกันเพิ่มไปพร้อมกัน รวมทั้งที่จะเห็นสัญญาสุขภาพในแบบที่มีการร่วมจ่ายค่ารักษาจากผู้เอาประกันหรือ Co-payment และแบบผู้เอาประกันรับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนแรก หรือ Deductible มีมากขึ้น

สำหรับกลุ่มลูกค้าที่ซื้อสัญญาสุขภาพไว้และได้รับผลกระทบที่ต้องถูกปรับเบี้ยประกันปีต่ออายุเพิ่มสูงขึ้น ซึ่งมุมมองของผู้บริโภคอาจจะรู้สึกว่าไม่เป็นธรรมที่ต้องรับภาระเพิ่ม ส่วนมุมบริษัทที่เป็นฝ่ายกำหนดเบี้ยประกันและผลประโยชน์ความคุ้มครองการที่ต้องปรับเพิ่มเบี้ยประกันคงเป็นทางออกสุดท้ายที่ต้องดำเนินการก่อนที่ความเสียหายจะยิ่งเพิ่มมากขึ้น หรือหากบริษัทยอมที่จะเจ็บตัวแทนลูกค้าปัญหาคือจะรับสภาพไปได้นานแค่ไหน

แล้วผลที่ตามมาในด้านของการเป็นผู้ประกอบธุรกิจประกันภัยภายใต้การกำกับดูแลของสำนักงาน คปภ.ที่จะต้องดำรงความมั่นคงของฐานะการเงินให้เป็นไปตามเกณฑ์ที่กำหนดจะทำอย่างไร และมุมมองด้านโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้องด้านสินไหมจ่ายจากค่ารักษาพยาบาล ซึ่งโรงพยาบาลเอกชนที่อยู่ในรูปบริษัทจำกัดที่ต้องสร้างผลกำไรคืนให้ผู้ถือหุ้นและอาจจะเป็นส่วนหนึ่งของสาเหตุที่ส่งผลให้ค่ารักษาพยาบาลโดยเฉลี่ยเพิ่มขึ้นทุกปีที่ตามข้อมูลการเพิ่มขึ้นของอัตราเงินเฟ้อ และยังไม่นับรวมความจริงที่ทราบกันโดยทั่วไปถึงการปฏิบัติของโรงพยาบาลที่แตกต่างกันระหว่างคนไข้ที่มีกับไม่มีการประกันสุขภาพ

ความที่คนไข้มีประกันสุขภาพมีโอกาสที่จะได้รับการรักษาพยาบาลที่เกินความจำเป็นหรือบางครั้งหมอผู้ให้การรักษามีส่วนพิจารณาว่าคนไข้จะใช้ประโยชน์จากสัญญาสุขภาพให้เต็มเพดานความคุ้มครองได้อย่างไร ซึ่งบริษัทประกันที่มีกำลังต่อรองกับโรงพยาบาลได้มากก็จะสามารถคุมค่าใช้จ่ายสินไหมส่วนที่เกินความจำเป็นนี้ได้บ้าง

จากสาเหตุนี้อาจมองได้ว่าบริษัทประกันชีวิตเป็นฝ่ายที่ถูกกระทบโดยตรงจากการที่โรงพยาบาลปฏิบัติต่อคนไข้ที่มีสัญญาสุขภาพ แต่ที่จริงแล้วผู้เอาประกันก็มีส่วนรับผลกระทบนี้ด้วยเช่นกันจากที่ต้องชำระเบี้ยประกันสูงกว่าที่ควรจะต้องจ่ายเพื่อให้ครอบคลุมถึงค่าใช้จ่ายส่วนที่เกินจำเป็นนี้เข้าไปด้วย  

โดยปรีชา ไพบูลย์วุฒิโชค ผู้ช่วยกรรมการผู้จัดการอาวุโส-การตลาดระหว่างองค์กร บมจ.ฟิลลิปประกันชีวิต